Drotrecogin Alfa (Activated) w ciężkiej postaci Sepsis

Wpływ DrotAA na łączną 28-dniową śmiertelność wśród pacjentów z ciężką sepsą w próbach PROWESS i ADDRESS. CI oznacza przedział ufności. Zastosowano model losowy, aby połączyć ryzyko względne. Wielkość każdego kwadratu jest proporcjonalna do względnej wagi względnego ryzyka badania przy obliczaniu łącznego łącznego ryzyka względnego. Środek każdego diamentu wskazuje połączone ryzyko względne, a szerokość diamentów odzwierciedla rozmiar 95-procentowego przedziału ufności.
W artykule Abrahama i in. (Wydanie 29 września), badanie ADDRESS (podawanie Drotrecogin Alfa [aktywowane] we wczesnym etapie ciężkiej sepsy) nie wykazało korzyści z drotrekoginy alfa (aktywowanej) (DrotAA) u pacjentów z ciężką sepsą i niskim ryzykiem zgonu (określone z powodu niewydolności jednego organu lub wyniku oceny ostrej fizjologii i chronicznej oceny zdrowia [APACHE II] <25) .2 W przeciwieństwie do przedwcześnie zakończonego badania PROWESS (rekombinowana ludzka aktywowana białko C w ogólnoświatowej ocenie w ciężkiej postaci sepsy), 3 badanie ADDRESS wykazało śmiertelność w podgrupie pacjentów leczonych produktem DrotAA, u których punktacja APACHE II wynosiła 25 lub więcej. Kiedy podgrupy dwóch badań, które miały wynik 25 punktów APACHE lub więcej, połączono z użyciem standardowego oprogramowania do metaanalizy (Menedżer recenzji, wersja 4.2) i modelu efektów losowych, zaobserwowano znaczną niejednorodność między dwoma wynikami (P = 0,01, I2 = 84 procent, gdzie oznaczam kwantyfikację stopnia heterogeniczności) i nie wykazano istotnych korzyści w 28-dniowej śmiertelności (ryzyko względne, 0,90, przedział ufności 95%, od 0,54 do 1,49) (Figura 1) ). Podobnie łączenie podgrup z niewydolnością wielonarządową nie przyniosło większych korzyści. Poprzednie rozbieżności skutkowały próbami leczenia posocznicy stosującej zasady wczesnego hamowania4 lub retrospektywnymi podgrupami5 i najwyraźniej jeszcze większe ryzyko wystąpienia krwawień, w tym krwotoku śródczaszkowego (np. W otwartym badaniu DrotAA Rozszerzona ocena rekombinowanego ludzkiego białka C [ENHANCE] 6), sugerują, że pilnie potrzebne jest kolejne badanie, w którym wysokie ryzyko zgonu zostało zdefiniowane prospektywnie, w celu ustalenia, czy DrotAA jest korzystne nawet w tej podgrupie.
Jan O. Friedrich, MD, D.Phil.
University of Toronto, Toronto, ON M5B 1W8, Kanada
j. [email protected] ca
6 Referencje1. Abraham E, Laterre PF, Garg R i in. Drotrekogina alfa (aktywowana) dla dorosłych z ciężką sepsą i niskim ryzykiem zgonu. N Engl J Med 2005; 353: 1332-1341
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Siegel JP. Ocena zastosowania aktywowanego białka C w leczeniu ciężkiej sepsy. N Engl J Med 2002; 347: 1030-1034
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C w przypadku ciężkiej sepsy. N Engl J Med 2001; 344: 699-709
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Abraham E, Reinhart K, Opal S. i in. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tifacoginy (inhibitora szlaku rekombinowanego czynnika tkankowego) w ciężkiej sepsie: randomizowana kontrolowana próba JAMA 2003; 290: 238-247
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Angus DC, Birmingham MC, Balk RA, i in. Mysie monoklonalne przeciwciało anty-toksynowe E5 w posocznicy Gram-ujemnej: randomizowane, kontrolowane badanie. JAMA 2000; 283: 1723-1730
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Vincent JL, Bernard GR, Beale R, i in. Leczenie drotrekoginą alfa (aktywowaną) w ciężkiej sepsie z globalnego badania otwartego ENHANCE: dalsze dowody na przeżycie i bezpieczeństwo oraz implikacje dla wczesnego leczenia. Crit Care Med 2005; 33: 2266-2277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Brak zaobserwowanej korzyści terapeutycznej z DrotAA w podgrupie pacjentów z wynikiem APACHE II 25 lub więcej w badaniu ADDRESS jest niepokojący, biorąc pod uwagę, że środek jest zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych dla tej populacji. Autorzy próbowali wyjaśnić to stwierdzenie na podstawie rozważań statystycznych, ale pozostają pytania. W przypadku tej podgrupy charakterystykę wyjściową, w tym każdy składnik oceny APACHE II, miejsce i typ zakażenia oraz rodzaje dysfunkcji narządów, należy opisać zgodnie z grupą leczenia, aby sprawdzić, czy istnieje brak równowagi. Podobnie należy przedstawić odsetek pacjentów w każdej grupie leczonej, którzy nie byli odpowiednio leczeni antybiotykami, mieli ciężkie zaburzenia współistniejące lub byli w stanie agonalnym.
Wreszcie, podział przyczyn zgonów i rodzaje zdarzeń niepożądanych, w tym krwawienia, w każdej grupie poddanej leczeniu mogą rzucić światło na ten wynik. Jeśli badania te nie ujawnią dodatkowych potencjalnych wyjaśnień dotyczących braku zaobserwowanej skuteczności w podgrupie pacjentów z wysoką punktacją APACHE II, uzasadnione jest ponowne wezwanie do przeprowadzenia potwierdzającej, kontrolowanej placebo próby DrotAA.1
Steven P. LaRosa, MD
Brown Medical School, Providence, RI 02903
[email protected] org
Odniesienie1. Warren HS, Suffredini AF, Eichacker PQ, Munford RS. Zagrożenia i korzyści leczenia aktywowanym białkiem C w przypadku ciężkiej sepsy. N Engl J Med 2002; 347: 1027-1030
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wyniki badania ADDRESS DrotAA u pacjentów z ciężką sepsą są zaskakująco kontrastujące z wynikami badania PROWESS tego samego leku. Szczególnie interesująca jest grupa wysokiego ryzyka, dla której wskazanie do DrotAA jest obecnie powszechnie akceptowane (wynik APACHE II .25). W obrębie tej grupy występuje istotna rozbieżność między próbami. Względne ryzyko zgonu w grupie leczonej wynosiło 1,19 dla badania ADDRESS (95% przedział ufności, 0,83 do 1,71) i 0,71 w badaniu PROWESS (przedział ufności 95%, 0,59 do 0,84). Autorzy wskazują, że przedziały ufności dla obu badań pokrywają się i oznaczają, że wyniki są ze sobą spójne.
Nasza analiza danych pokazuje, że bardziej prawdopodobna jest alternatywna hipoteza. Z-test porównujący dwa względne ryzyka pokazuje, że P = 0,01, wskazuje statystycznie istotną różnicę między względnym ryzykiem obserwowanym w podgrupie wysokiego ryzyka w badaniu ADDRESS a obserwowanym w podgrupie wysokiego ryzyka w badaniu PROWESS. Uważamy, że te nowe dane podają w wątpliwość dowody, na których obecnie opiera się światowa praktyka.
JK Baillie, MRCP
Queen Margaret Hospital, Dunfermline KY12 0SU, Wielka Brytania
jk [email protected] org.uk
G. Murray, Ph.D.
University of Edinburgh Medical School, Edynburg EH8 9AG, Wielka Brytania
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Drs. Baillie i Murray mają rację, że względne ryzyko (DrotAA vs. placebo) obserwowane u pacjentów z wynikiem APACHE II 25 lub więcej w badaniu ADDRESS jest statystycznie różne od
[przypisy: szkoły rodzenia, olejek melisowy, usg kolana wrocław ]
[hasła pokrewne: klinika kardiologii warszawa, locoid crelo, olejek melisowy ]